	추 산 교 육 통 신	배움과 도전으로 함께 성장하는 추산교육 담당자 : 배서윤
http://pochusan.es.kr/ ☎교무실 : 031-543-4872~3 행정실 : 031-543-4876

응급환자 관리 및 건강조사 안내

학생들의 건강보호 및 향상에 도움을 얻고자 건강조사를 실시하오니 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해 주십시오. 본 조사는 아동들의 건강한 학교생활과 건강관리 자료로만 활용되며 비밀 보장이 됨을 알려드립니다. 아래 내용을 확인하시고  다음 등교수업 때까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

1.  인적사항 및 응급 시 연락처

학년	반	번호	이름	성별	보호자 연락처	보호자 부재 시 연락 가능 전화번호
					•부: •모:	• 관계 : • 전화번호 :

2. 학교 응급환자 관리 절차 및 개인정보 수집 제공 동의 안내

가. 학교 보건실에서 응급조치를 하고 병원진료가 필요한 경우 보호자에게 연락하여 학생을 인계함을 원칙으로

합니다.(자녀에게 항상 행선지와 연락 가능한 전화번호를 알려주십시오.)

나. 위급상황인 때에는 보호자와 연락 후 교사가 동행하며 필요한 경우 119구급대에 연락하여 부모님이          지정하신 병원이나 가까운 의료기관, 119에서 권유하는 병원으로 신속히 응급수송 할 것입니다.

◉ 학교보건활동에서 수집하는 개인정보 항목

항목	동의함	동의하지 않음	근거	보유기간
학년, 반, 번호, 이름, 성별, 생년월일 학생 건강정보, 보호자 전화번호	□	□	학교보건활동에 필요한 기초자료조사	1년 (2021.3.2.-2022.2.28.)

학부모(법적 대리인) 성명 :                     (서명)

◉ 학교보건활동을 위해 수집된 개인 정보를 제공하는 항목

항목	동의함	동의하지 않음	제공 범위
학년, 반, 번호, 이름 성별, 생년월일, 보호자 전화번호	□	□	학교보건 업무를 위해 필요 시 (건강검진기관, 소변검사 기관, 취학아동 예방접종 확인, 보건소, 감염병 발생 시 )
학생 건강정보	□	□	건강보호아동으로 학생의 효율적인 건강관리를 위해 담임교사, 보건교사, 교과담당교사, 영양사, 미세먼지 담당자에게 필요 시 건강정보 제공

학부모(법적 대리인) 성명 :                    (서명)

3. 응급처치 및 투약에 관한 동의

가. 학생에게 응급사고가 발생하였을 경우 본교 응급절차에 따라 응급처치가 이루어지며 제일 먼저             보호자에게 연락을 드리고 가까운 병원으로 후송합니다. 보호자에게 연락이 안 될 경우 학교에서의           응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을 학교에 위임합          니다.                                                          □동의               □비동의

나. 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 에 동의합니다.

□동의              □비동의

∘ 투약에 동의하지 않을 경우 이유 기재:

학부모(법적 대리인) 성명 :                        (서명)

※동의 여부 체크 및 서명 꼭 부탁드립니다. 동의 표시는 없으나 서명만 되어 있는 경우 동의로 간주합니다.

☞뒷면에 계속(2페이지도 작성 꼭 해주세요)

4. 건강상태조사

큰 병을 앓았거나 수술을 한 경우, 질병으로 인한 후유증, 선천적인 질환, 만성질환, 희귀질환을 가지고 있거나 현재 주기적인 병원진료를 받고 있는 등 학교생활에서 주의사항이 필요한 경우 자세히 기록해주세요. ( 예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 소아당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환, 알레르기질환 등 )

(        ) 학년 (        ) 반 (         ) 번   이름 :

질 병			질병별 해당란에 O표					해당없음
			병명	과거 치료완료	현재 치료 중	완치 후 정기검진	학습에 지장 있음
호흡기계	천식, 결핵, 기타
소화기계	위장계통 질환
근골격계	척추측만증
	사지운동장애, 뇌성마비
순환기계내분비계	고혈압, 당뇨
	심장병
청력장애 및 시력장애, 언어장애
정신적인 문제(우울증, ADHD 등)
알레르기성 비염
아토피
뇌전증(간질) 및 경련
기타질환( )
알레르기 약물이나 음식, 기타 물질 및 반응 양상
병원에 입원, 수술 및 치료 내용
학교체육, 수련회활동, 기타 활동수업 여부		▶ 가능( ) 불가능( ) 관찰요함( ) ▶ 건강상 불가능 시 사유 및 기타 학교에서 주의할 사항을 구체적으로 기록해주세요. ⇒
담임 / 보건교사가 알아야 할 사항		▶

질환 관련하여 해당되는 학생만 상세하게 기록해주세요
진 단 질 병		진 단 년 도	년 월
복 용 약 물		현 재 상 태
이용 병의원	병원명 :

※ 궁금한 사항이 있으시면 학교 보건실 ☎ 031-543-4875로 연락 주시기 바랍니다

2021년 3월 2일

추 산 초 등 학 교 장 (직인생략)